Sue Iwinski

L’allattamento moderno 2003;38:2-6

Sono molte le difficoltà da superare per le famiglie di neonati o bambini piccoli che devono affrontare un intervento chirurgico o sottoporsi ad indagini mediche. Una di queste è il digiuno preoperatorio che limita l’assunzione di qualsiasi alimento, latte materno incluso.

Quando una mamma che allatta si rivolge a La Leche Legue per ottenere informazioni sul digiuno preoperatorio poiché le è stato detto di non somministrare nulla per via orale diverse ore prima dell’intervento, è facile comprendere il suo stato d’animo. Un modo per offrirle sostegno è sicuramente quello di darle una mano trovando alternative valide per confortare o distrarre il bambino quando non può esser allattato. Può anche servirle un aiuto per comprendere i motivi del digiuno o avere suggerimenti su come dialogare con il personale sanitario che si occupa del suo bambino. Nell’interagire con i medici, per la mamma è importante poter essere “l’avvocato” del suo bambino, ma anche instaurare un rapporto positivo e produttivo con tutto il personale sanitario. Le Consulenti possono essere un’altra importante risorsa, offrendo alla mamma informazioni sui problemi legati alle procedure di digiuno prima dell’anestesia.

Il digiuno preoperatorio è un tentativo per minimizzare il volume dei residui gastrici (i liquidi rimasti nello stomaco), ritenuti tradizionalmente una possibile causa di aspirazione polmonare (causata dai contenuti gastrici che confluiscono nei polmoni). Poiché l’aspirazione polmonare dei contenuti gastrici è considerata una delle complicanze dell’anestesia generale potenzialmente fatali, è comprensibile che il personale sanitario sia particolarmente vigile ed attento. Gli studi clinici generalmente avallano la pratica di prescrivere due o tre ore di digiuno per i neonati allattati esclusivamente al seno. Alcuni studi (Cavell 1981; Husband 1969; Litman 1994) hanno dimostrato come il latte materno lasci lo stomaco nella metà del tempo impiegato dalla formula artificiale, ma comunque con tempi superiori a quelli dei fluidi “limpidi” (clear liquids). In ogni caso la velocità di digestione e il grado di danno potenziale di un’eventuale aspirazione sono due aspetti di pari importanza. James (1984) affermò che l’aspirazione di un piccolo quantitativo di contenuti gastrici a basso pH (ad alta acidità) provoca un danno ben più grave dell’aspirazione di un maggior quantitativo di fluidi con un pH più elevato (a bassa acidità). Secondo un altro studio (O’Hare 1996), il danno polmonare causato dall’aspirazione della semplice soluzione salina è minore di quello provocato dall’aspirazione di latte umano o di formula artificiale. Ecco dunque il tipo di preoccupazioni che influisce sulle procedure e sui protocolli di digiuno preoperatorio.  

Nonostante i rischi associati alla potenziale aspirazione polmonare, però, vale la pena considerare i benefici di ridurre, nei limiti della sicurezza, i tempi di digiuno. Oltre agli evidenti vantaggi psicologici che i bambini allattati trovano nella riduzione degli intervalli di digiuno, “la libera assunzione di liquidi nella fase preoperatoria può diminuire l’irritabilità del paziente, rendere più soddisfatti i genitori, ridurre durante l’anestesia l’incidenza di ipotensione grave dovuta ad ipovolemia, e ridurre l’ipoglicemia” (Ferrari 1999).

Secondo quanto riportato in Allattamento al seno: il libro delle Risposte (2006, vol. 2, pagina 544),

“Sebbene alcuni medici richiedano che il paziente non assuma nulla per bocca per 8 ore prima di un intervento chirurgico, le ricerche mostrano che negli Stati Uniti la maggior parte degli ospedali applica per il latte umano una restrizione di 4 ore, coerentemente con le linee-guida del Consensus della pratica dell’American Society of Anestesiologists (ASA, 1999; Ferrari, 1999). Differenti ospedali collocano il latte materno entro differenti categorie, e questo incide sulla durata del periodo di restrizione imposto all’allattamento. Le istituzioni esaminate consideravano il latte materno in uno dei seguenti modi:

• un liquido “chiaro”, cioè senza residuo (23%);

• qualcosa a metà fra un liquido “chiaro” e la formula (36%);

• un cibo solido (34%);

• come il latte artificiale (7%).

Studi precedenti sul tasso di svuotamento gastrico (Litman, 1994; Schreiner, 1990) indicano che un tempo ragionevole di digiuno per la formula è 6 ore (Spear 1992), per il latte umano 3 ore e 2 ore per i liquidi “chiari”; tuttavia la decisione è influenzata anche dal timore riguardo ad altri fattori critici, come quello dell’aspirazione e dell’effetto che ha il pH del liquido aspirato nei polmoni (O’Hare, 1996). (…) La madre potrebbe discutere in anticipo i protocolli di digiuno preoperatorio con il chirurgo e l’anestesista; molti sono propensi a venire incontro ai bisogni di un bambino allattato”.

Un articolo riportato nel BREASTFEEDING ABSTRACTS (Nicholson and Schreiner 1995) esaminava i problemi e i dati relativi alla determinazione di un intervallo di digiuno “sicuro” prima dell’anestesia, per il latte materno. Si sta considerando il razionale per l’adozione di linee-guida meno rigide per il digiuno, consentendo ai lattanti di assumere o liquidi o latte materno fino a due o tre ore prima dell’anestesia. L’autore inoltre afferma che “Non appena le diverse tempistiche di digiuno saranno state sufficientemente testate sul campo, sarà possibile stabilire se questa prassi sia sicura o meno”.

Purtroppo, i pochi dati a disposizione sulla velocità di digestione del latte materno nei neonati, uniti al timore dell’aspirazione polmonare del contenuto gastrico, spesso portano ad attenersi a protocolli più restrittivi di digiuno pre-operatorio, sebbene gli episodi di aspirazione perioperatoria (aspirazione prima o durante o immediatamente dopo l’intervento) siano eventi rari nei bambini. Uno studio (Ferrari 1999) sulle pratiche di digiuno preoperatorio in pediatria condotto in vari Centri degli Stati Uniti stabiliva di limitare la somministrazione del latte materno a quattro ore prima dell’anestesia, senza distinzione di età (sia al di sotto che al di sopra dei sei mesi), nella maggior parte dei Centri ma non in tutti.

Lo studio di Ferrari inoltre evidenziava come le varie istituzioni classifichino il latte materno in modo diverso. Di conseguenza variano i tempi di astinenza prescritti.

Le conseguenze della classificazione del latte materno sono evidenti nelle linee guida della pratica comune, pubblicate dall’American Society of Anesthesiologists (ASA) (1999) in cui il latte materno è considerato una via di mezzo tra liquidi (che prevedono un’astinenza minima di due ore) e il latte non materno (con un’astinenza minima di sei ore). L’ASA raccomanda di sospendere la somministrazione del latte materno almeno quattro ore prima dell’anestesia. Sebbene questo sostenga e promuova digiuni più brevi in istituti che prevedevano tempistiche superiori alle quattro ore, per chi allatta è comunque difficile tentare di normalizzare una situazione così difficile e confortare il proprio bambino. Non stupisce quindi che i genitori e il personale sanitario continuino a discutere sull’effettiva necessità di tali tempistiche e tentino di ridurre l’intervallo di digiuno preoperatorio entro limiti di sicurezza ragionevoli.

Alcune istituzioni riconosciute prevedono tempi di digiuno per il latte materno inferiori rispetto a quanto consigliato dall’ASA. Gli articoli del 1994 di Litman e Schreiner, cui si fa riferimento nel Libro delle Risposte, sostengono e suggeriscono di sospendere la somministrazione del latte materno tre ore prima dell’intervento. Inoltre, analisi, medicazioni e procedimenti vari devono essere programmati in funzione delle necessità di allattamento del bambino, ad esempio al mattino presto. Le prescrizioni di digiuno preoperatorio nei bambini allattati devono tenere conto dell’elevata digeribilità del latte materno (i neonati allattati esclusivamente al seno possono quasi essere a stomaco vuoto nel giro di due-quattro ore). Secondo The Hospitalized Nursing Baby (Popper 1998) un bimbo si può attaccare al seno, se preventivamente svuotato con il tiralatte, solo per consolazione. La dottoressa Ruth Lawrence, Direttore del Centro Studi sull’Allattamento della University of Rochester e membro del Comitato di Consulenza Scientifica de La Leche League International, afferma che “Le indicazioni per le mamme che allattano devono limitare l’allattamento a quattro ore dall’intervento e consentire di attaccare il bimbo al seno, precedentemente svuotato, prevalentemente per consolarlo” (Breastfeeding: A Guide for the Medical Profession, 5th edition, 1999, pagina 497).

Bibliografia

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