di Betty Crase, Centro per informazioni sull’allattamento, LLL International, da L’allattamento moderno n. 15, Estate 1997
La definizione di ipoglicemia (ovvero un basso tasso di zuccheri nel sangue) durante il periodo neonatale è un esempio emblematico della dicotomia che esiste fra le opinioni e la pratica degli operatori sanitari da un lato, e le informazioni presentate nella letteratura scientifica dall’altro.
Koh (1988) ha confrontato le definizioni di ipoglicemia in 36 testi di pediatria con le opinioni di 178 neonatologi nel Regno Unito. Ha trovato larghe variazioni e nessuna definizione coerente riguardo al limite inferiore alla norma per le concentrazioni di glucosio circolanti nel sangue. Hawdon (1992) ha preso in esame la bibliografia e ha rilevato che la variazione dei tassi di ipoglicemia era stata correlata con variabili, come l’età gestazionale o l’orario di rilevamento delle concentrazioni, che non erano uniformi. In alcuni studi, non era stata identificata la popolazione neonatale, ed erano stati raggruppati insieme tutti i bambini senza prendere in considerazione il metodo di allattamento, l’età gestazionale, il peso, ecc.
Nel comparare i diversi studi, si vede che la valutazione dei livelli ematici di glucosio viene anche fuorviata da parecchi altri fattori ben noti: 1) somministrazione endovenosa di glucosio a madri in travaglio; 2) differenze fisiologiche nei bambini presi in esame, comprese le variabili dell’età gestazionale e del peso corporeo; 3) uso di campioni di sangue intero ovvero di siero o plasma (in quest’ultimo i livelli di glucosio sono più elevati del 12-15% a causa di un maggiore contenuto di acqua); 4) la precisione dei metodi analitici (Destrostix contro reagenti di laboratorio più sensibili); 5) lo status nutrizionale (a digiuno, orari dei pasti per bocca, somministrazione di acqua glucosata e/o latte artificiale invece che latte materno). Un nuovo possibile fattore di confusione, che ha ancora bisogno di essere indagato sistematicamente, è l'influenza dell'anestesia epidurale, impiegata durante il parto, sullo sviluppo dell’ipoglicemia neonatale (Cole 1994).
Classicamente l'ipoglicemia è stata definita, da studi condotti negli anni '60, come la presenza nel sangue intero di due valori consecutivi di glucosio al di sotto di 30 mg/dl (1.6 mmol/L) nel neonato maturo a termine, e al di sotto dei 20 mg/dl (1.1 mmol/L) nel neonato di basso peso (Pagliara 1973). Questi valori di riferimento sono stati messi in discussione alla luce delle perplessità sollevate dalla pratica storica di ritardare la prima poppata dopo la nascita, e del riemergere dell’allattamento materno come metodo elettivo di alimentazione.
Wang (1994), indagando sui livelli di glucosio nel sangue nei neonati normali allattati esclusivamente al seno a richiesta durante le prime 48 ore dopo il parto, ha trovato valori medi fra 48.24 e 55.08 mg/dl (2.68 a 3.06 mmol/L). Studi sui neonati prematuri allattati al seno subito dopo la nascita hanno dimostrato che la concentrazione media più bassa di glucosio nel plasma, di valore 54 mg/dl (3.0 mmol/L) si verificava a 36 ore dopo il parto (Rudolph 1982); pertanto il valore di riferimento inferiore a 20 mg/dl (1.1 mmol/L) nei neonati di basso peso potrebbe non rappresentare una normale concentrazione di glucosio.
Smallpeice (1964) fa notare che nei neonati i grassi contenuti nel latte materno causano un aumento di glucosio nel sangue. Egli ritiene che l’aumento sintomatico dell'ipoglicemia neonatale sia in gran parte dovuto al ritardo ed all’inadeguatezza dell’alimentazione, e che il latte materno non diluito deve essere l'alimento d’elezione, particolarmente per i neonati pretermine. Vale la pena confrontare la soluzione glucosata (avente il 5% di glucosio (20 kcal/dl) e nessun contenuto di lipidi o proteine), che viene utilizzata spesso come alimento sostitutivo, al colostro umano, che invece contiene il 6.4% di lattosio, il 3% di lipidi e il 2-3 % di proteine, per un contenuto calorico di 55 kcal/dl.
La ricerca ci dimostra anche che il neonato normale e sano possiede altre riserve caloriche, adeguate a sostenere un breve periodo di digiuno, e appare capace di mobilizzare queste riserve come fonti d'energia (Hawdon, 1992). Il neonato pretermine, in ogni caso, potrebbe avere dei limiti rispetto alle scorte d'energia ed alla capacità di mobilizzarle.
Uno studio di Skov (1992) suggerisce che i neonati pretermine mostrano un aumentato flusso di sangue al cervello, grazie al reclutamento, durante i periodi di limitata disponibilità di zuccheri, di capillari cerebrali aggiuntivi. Questo rende il neonato pretermine capace di mantenere il trasporto di glucosio, e lo aiuta ad evitare problemi al sistema nervoso centrale.
Accanto alla controversia riguardante la definizione di ipoglicemia neonatale, anche sulle scelte terapeutiche esistono opinioni diverse: la terapia per l'ipoglicemia va prescritta sulla base di una specifica concentrazione di glucosio nel sangue, o dovrebbe essere praticata solo quando l'ipoglicemia è sintomatica?
Alcuni ritengono che l'ipoglicemia transitoria ed asintomatica, anche a basse concentrazioni di glucosio nel sangue, non ponga rischi troppo elevati. Per esempio, Gentz (1969) ha praticato con successo terapie su neonati asintomatici (tranne per l’agitazione) con livelli di glucosio inferiori a 20 mg/dl (1.1 mmol/L), utilizzando solo il latte materno. Questi bambini erano del tutto nella norma quando sono stati sottoposti ad esami neurologici alcuni anni dopo.
Hawdon (1992) definisce ipoglicemia neonatale una concentrazione inferiore a 46.8 mg/dl (2.6 mmol/L), ma non consiglia la terapia endovenosa con glucosio per tutti i neonati a termine asintomatici che siano al di sotto di questi livelli. Risulta evidente che quando i neonati sono sani e con un peso corporeo appropriato all’età gestazionale, per il metabolismo cerebrale vengono utilizzate altre fonti d'energia corporea.
Per tutti i neonati a termine, nello studio di Hawdon, il fattore con maggior influenza sul valore del glucosio nel sangue è stato l'intervallo fra le poppate, con il raggiungimento dei valori più bassi quando gli intervalli erano prolungati. Intervalli fino a otto ore fra le poppate però non erano collegati a concentrazioni eccessivamente basse di glucosio nel sangue. Fra i neonati con i livelli più bassi di glucosio nel sangue, quelli allattati al seno hanno dimostrato di avere un efficace meccanismo di compensazione.
Neonati malati, piccoli per età gestazionale o che hanno ipoglicemia sintomatica persistente dovrebbero essere individuati e trattati. I neonati pretemine appaiono meno capaci di contro-regolazione rispetto ai neonati a termine, e quindi l'ipoglicemia dovrebbe essere evitata. Risulta evidente che l'alimentazione dei neonati pretermine sollecita immediatamente l'adattamento del metabolismo postnatale, il che fornisce una giustificazione per l'alimentazione lattea precoce di questi neonati. (Hawdon 1992).
Finché non sono disponibili altre informazioni sui neonati alimentati con latte materno subito dopo il parto, la ricerca suggerisce di mantenere la concentrazione di glucosio nel siero/plasma a circa 40mg/dl (2,2 mmol/L) o quella nel sangue intero a circa 35 mg/dl (1,9 mmol/L) in tutti i neonati. Alcuni medici tollerano, in assenza di sintomi, livelli inferiori a 30 mg/dl (1.6 mmol/L) per i bambini nati a termine e di maturità appropriata all'età gestazionale. Nel frattempo, continua a crescere il numero delle ricerche che sostengono l’opportunità di fornire immediate e frequenti poppate di colostro o latte umano a tutti i neonati, a prescindere dall'età gestazionale o dal peso del bambino; questa scelta si basa sulle proprietà nutritive ed immunologiche superiori del latte materno, nonché sulla sua capacità di evitare l'ipoglicemia e stabilizzare il livello degli zuccheri nel sangue.
Bibliografia
Cole, M.D. et al. Hypoglycemia in normal neonates appropriate for gestational age. J Perinatol 1994; 14 (2): 118-20.
Gentz, J. et al. On the diagnosis of symptomatic neonatal hypoglycemia. Acta Paediatr Scand. 1969; 58: 449-59
Hawdon, J.M. et al. Patterns of metabolic adaptation for preterm and term infants in the first neonatal week. Arch Dis Child 1992; 67: 357-65.
Koh, T.H.H.G. et al. Neonatal hypoglycaemia -the controversy regarding definition. Arch Dis Child 1988; 1386-88.
Pagliara, A.S. et al. Hypoglycemia in infancy and childhood. Part 1. J Pediatr 1973; 82 (3): 365-79
Rudolph, A.M. et al. Hypoglycemia pp.283-88 in Pediatrics, 17th ed. Norwalk, Connecticut: Appleton - Century - Crofts,1982.
Skov,L. et al. Capillary recruitment for preservation of cerebral glucose influx in hypoglycemic, preterm newborns: evidence for a glucose sensor? Pediatrics 1992; 90: 193-95.
Smallpeice, V. et al. Immediate feeding of premature infants with undiluted breastmilk. Lancet 1964; 2: 1349-52.
Wang, Y.S. et al. Preliminary study on the blood glucose level in the exclusively breastfed newborn. J Trop Pediatr 1994; 40:187-88.
