Jan Riordan, da Breastfeeding Abstracts, Novembre 1999 pubblicato in L’allattamento moderno Anno X- n. 34 Maggio 2002
La promozione dell'analgesia epidurale per il dolore del travaglio è un argomento controverso che può essere visto o come una congiura che insidia il parto naturale, oppure come un'affermazione del diritto inalienabile di una donna di alleviare il dolore del travaglio. Qualunque sia il punto di vista, molti osservatori concordano sul fatto che la percentuale di epidurale è alta e continuamente in crescita. In molti ospedali, specialmente quelli con medici ostetrici interni e con un servizio di anestesia ostetrica, l'analgesia epidurale viene usata nell'80/90% dei travagli.
Nonostante il fatto che molte donne ricevano analgesia epidurale per il travaglio, e molte inizino ad allattare al seno, poche ricerche sono state fatte sull'effetto delle epidurali per il travaglio sull'allattamento materno. Le epidurali hanno effetto sull'allattamento? Vi sono prove che mostrano come l'anestesia epidurale probabilmente diminuisca la precoce capacità di suzione del neonato.
Le epidurali sono costose, se paragonate con altre forme di analgesia per travaglio, perché un anestesista specializzato deve essere disponibile tutto il tempo in cui il catetere epidurale è in loco. Molti ospedali ricavano un discreto guadagno dalle epidurali; tuttavia, esse possono non essere vantaggiose da un punto di vista economico per le strutture convenzionate a meno che non venga effettuato un numero di epidurali sufficiente per pagare il costo dell'anestesista. Come conseguenza, le epidurali sono talvolta fortemente pubblicizzate alle donne nei corsi prenatali di preparazione al parto o quando esse entrano in ospedale in travaglio.
Durante gli anni '70 il parto naturale era stato finalmente accettato e diventò molto praticato. Le epidurali diventarono popolari negli anni '80 a causa degli elevati effetti analgesici ottenuti mettendo insieme narcotici e anestesia locale. La percentuale di donne americane che ricevettero le epidurali per il dolore del travaglio salì alle stelle, ma, allo stesso tempo, iniziarono ad apparire rapporti aneddotici su un comportamento disorganizzato al seno in bambini sonnolenti le cui madri che avevano ricevuto un'epidurale per travaglio.
Le anestesie epidurali sono più comuni in donne primipare, con un'assicurazione privata, in cura da ginecologi, e che partoriscono un bambino macrosomico. Se ci sia oppure no un legame tra analgesia epidurale e percentuali di parto cesareo dipende dall'ospedale dove le nascite hanno luogo, dal tipo di professionista presente durante il parto, e dal modo in cui le statistiche vengono elaborate.
Se il professionista è un'ostetrica abilitata, che rimane con la madre dal principio alla fine del travaglio, le possibilità di una primipara di avere un parto cesareo a causa dell'analgesia epidurale sono molto più basse rispetto al caso in cui il professionista sia un ginecologo.
L'uso dell'epidurale in fase di travaglio varia in tutto il mondo. Mentre le donne statunitensi, canadesi ed europee hanno la facoltà di scegliere un'epidurale durante il parto, le anestesie epidurali sono usate meno spesso in altre aree del mondo.
I farmaci per travaglio comunemente somministrati in modo epidurale per il dolore sono un narcotico oppioide, e un anestetico locale, di solito la bupivicaina. La morfina viene usata in caso di parto cesareo. L'anestetico locale e i narcotici vengono usati insieme per potenziare la loro azione cosicché, presumibilmente, sia necessario un dosaggio totale minore. Una "epidurale leggera" è una combinazione che usa dosaggi più bassi di farmaci. La madre che riceve una "epidurale leggera" può camminare se le è stato somministrato solo un narcotico e non l'anestetico. Di solito viene somministrata una sola iniezione, se si prevede un travaglio che duri un paio d'ore. Può essere somministrata un'altra iniezione, oppure può essere inserito un catetere per più dosi.
Un'anestesia epidurale ha effetto in circa 15 minuti. Nei primi anni di farmaci combinati nelle anestesie epidurali, venivano usati dosaggi più alti. Essi sono stati gradualmente abbassati, poiché gli anestesisti hanno scoperto che dosaggi più bassi controllano in modo ugualmente efficace il disagio del travaglio. L'effetto delle epidurali sul neonato dipende dal dosaggio e dal tempo. In generale, più elevati sono i dosaggi farmacologi maggiore è l'alterazione nella funzione neonatale. Comunque, questa relazione non è né semplice né uniforme, poiché è influenzata dall'abilità del neonato di metabolizzare o di espellere il farmaco.
Pochi mettono in dubbio il fatto che le anestesie epidurali riducano il dolore del travaglio. Comunque, come nel caso di tutte le procedure mediche, le epidurali presentano dei rischi. Uno dei pericoli maggiori è un improvviso abbassamento della pressione sanguigna della madre proprio dopo che l'epidurale è stata somministrata, che compromette l'apporto di ossigeno agli organi vitali della madre e del feto. Altri rischi sono travagli più lunghi, una percentuale più alta di parti strumentali, bradicardia fetale, e danno allo sfintere anale nella madre. Altri studi mostrano che se l'epidurale non è stata somministrata fino a quando la madre non abbia raggiunto una dilatazione di 5 cm., non viene incrementata né la durata media del travaglio né la percentuale di parti cesarei connessi con la distocìa.
L'analgesia epidurale del travaglio tipicamente accompagna una moltitudine di altri interventi come obbligo di restare a letto, fluidi endovenosi, monitoraggio fetale elettronico, ossitocina per stimolare il travaglio, catetere vescicale a permanenza, e limitazione nell'assunzione orale di liquidi e cibo.
Dopo il parto, le donne che avevano ricevuto anestesia epidurale erano inoltre più soggette a soffrire di prurito, emicrania, nausea, vomito, ritenzione urinaria, e febbre, che avevano come conseguenza valutazioni non appropriate di sepsi neonatale e costose, e terapia antibiotica.
L'epidurale nel travaglio ha effetto sull'allattamento?
I tentativi di rispondere a questa domanda possono incorrere in difficoltà per due motivi. Gli studi sulle anestesie epidurali quasi mai mettono a confronto donne che non si sottopongono ad alcun intervento medico che dia sollievo al dolore durante il travaglio ed il parto con quelle che lo fanno, ed inoltre essi sono privi di modi validi per misurare l'allattamento. Parte del problema è che nei centri medici dove tali studi sono stati fatti, molte poche donne partoriscono senza alcun tipo di intervento medico che dia sollievo al dolore.
Fortunatamente, è ora possibile misurare l’allattamento al seno usando un valido strumento di valutazione. In uno studio recente sull'analgesia epidurale e l'allattamento, i ricercatori hanno usato lo Strumento di Valutazione dell'Allattamento materno del Neonato per assegnare un punteggio all’allattamento al seno in 127 bambini. I 92 neonati, le cui madri si erano sottoposte ad analgesia, furono messi a confronto con 37 neonati le cui madri avevano avuto un travaglio ed un parto senza interventi medici. Consulenti Professionali per l'allattamento materno in tre ospedali, con almeno due anni d'esperienza con coppie madre-figlio allattanti, riportarono i punteggi d’alimentazione nel loro giro di visite quotidiano basandosi sull’ordine in cui si presentavano. I punteggi variavano da 0 a 12. Fu domandato anche alle madri di dare un punteggio ai pasti del bambino contemporaneamente alla Consulente Professionale per l'allattamento materno. Non sorprende che queste donne valutarono l'allattamento al seno quasi nello stesso modo delle Consulenti Professionali.
I neonati le cui madri non avevano avuto analgesia per il travaglio totalizzarono punteggi più alti (x=11.1) sulla scala dell'allattamento materno rispetto alle madri che si erano sottoposte ad anestesia epidurale (x=8.5) o a narcotici endovenosi (x=8.5). Nonostante punteggi di allattamento al seno più alti in neonati di donne non medicalizzate, non fu riscontrata nessuna differenza nella durata dell’allattamento al seno a sei settimane tra le madri medicalizzate e quelle non medicalizzate. La mancanza di una relazione positiva tra analgesia epidurale per travaglio e svezzamento prima delle sei settimane dopo il parto fu sorprendente, ma rassicurante per il fatto che l'uso delle epidurali non sembrasse essere associato con svezzamenti precoci.
Tre altri studi, tutti condotti prima del 1982, esaminarono anestesie epidurali per travaglio e comportamento neonatale generale con risultati differenti. Tutti usarono un gruppo di controllo di madri non medicalizzate, ma non presero in considerazione l'allattamento al seno come conseguenza. Murray e altri studiarono gli effetti dell'analgesia epidurale sui neonati le cui madri si erano sottoposte a:
1) epidurali con somministrazione continua di bupivacaina allo 0.25% (n=20);
2) epidurali in combinazione con ossitocina per stimolare il travaglio (n=20);
3) poco o nessun intervento medico durante il parto (n=15).
Più della metà delle 15 madri nel gruppo con poco o nessun intervento medico inalarono per poco tempo protossido di azoto e 11 ricevettero lidocaina per infiltrazione perineale. Rispetto al gruppo con poco o nessun intervento medico, i neonati di entrambi i gruppi con epidurale ebbero un rendimento meno buono nelle categorie di risposta motoria, di stato di controllo e fisiologico della Scala di Valutazione del Comportamento Neonatale di Brazelton. In quinta giornata i neonati dei gruppi con epidurale continuarono a mostrare una scarsa organizzazione generale.
Abboud e altri misero a confronto reazioni fetali, materne e neonatali in seguito ad anestesie epidurali nelle quali erano stati somministrati anestetici locali (lidocaina, bupivacaina, o cloroprocaina). Non fu usato nessun narcotico. C'erano 50 neonati in ogni gruppo con epidurale, e 20 in un gruppo di controllo non medicalizzato. Fu usata la Scala Neurocomportamentale Neonatale a 2 e a 24 ore di vita per valutare i comportamenti dei neonati. Messi a confronto con i gruppi con epidurale, più neonati nel gruppo non medicalizzato totalizzarono un punteggio più basso nella suzione e nel riflesso di ricerca a 2, e a 24 ore dopo il parto. Abboud in seguito ripetette lo studio 2, questa volta usando una dose più elevata di lidocaina. Ancora, i punteggi medi di suzione e di riflesso di ricerca furono più alti per i neonati nel gruppo con lidocaina a 2 ore dopo il parto, ma i risultati si capovolsero a 24 ore dopo il parto e i neonati non medicalizzati ebbero punteggi di suzione più alti.
Neonati della Gran Bretagna, le cui madri non si sottoposero ad analgesia di alcun tipo per il travaglio, di fatto totalizzarono un minor punteggio nella capacità di riflesso di ricerca e di suzione rispetto ai neonati le cui madri si erano sottoposte ad epidurale, ma le differenze non erano statisticamente significative. Benché questi studi più recenti siano istruttivi, è difficile mettere a confronto studi che sono stati fatti più di dieci anni fa con ricerche attuali a causa dei cambiamenti nelle tecniche epidurali e nei dosaggi farmacologici.
L'analgesia epidurale per travaglio è solo uno dei numerosi interventi durante il parto che possono influenzare l'allattamento. Anche interventi come la somministrazione di fluidi endovenosi alla madre, l’uso della ventosa durante il parto, i parti operativi e l’aspirazione orale al neonato possono alterare il riflesso di suzione 16. Selezionare quale intervento abbia l'impatto maggiore sul riflesso di suzione è lo stadio successivo per le ricerche in questo campo.
L'analgesia epidurale per travaglio mette le madri e i neonati a rischio per una serie di problemi sanitari che non si incontrano nei travagli non medicalizzati. In aggiunta a questi rischi, vi è l'evidenza che le epidurali ostacolano l'allattamento materno all’inizio. Invece di andare incontro ai rischi dell'epidurale per travaglio, le donne possono adoperare metodi di controllo del dolore non farmacologici che non ostacolano il riflesso di suzione. Respirazione controllata, idroterapia, posizioni alternative, massaggio, palpazione terapeutica, visualizzazione ed esercizi di rilassamento riducono tutti in modo efficace il dolore durante il travaglio. La presenza di una doula esperta, che rimane con la donna in travaglio, riduce la possibilità che la madre abbia bisogno di intervento epidurale. Gli incontri de La Leche League ed i gruppi di genitori in attesa sono situazioni ideali per discutere le alternative per alleviare il disagio durante il travaglio.
Tradotto da Maria Rita Inglieri
Bibliografia
Abboud, T. K., S. S. Klaas, F. Miller et al. Maternal, fetal, and neonatal responses after epidural anesthesia with bupivacaine, 2-chloroprocaine, or lidocaine. Anesth Analg 1982; 61:638-44.
Abboud, T.K., F. Sarkis, A. Blikian et al. Lack of adverse neonatal neurobehavioral effects of lidocaine. Anesth Analg 1983; 62:473-75.
Adams, D. and S. Hewell. Maternal and professional assessment of breastfeeding. J Hum Lact 1997; 13:279-83.
Alexander, J. M., M. J. Lucas, S. M. Ramin et al. The course of labor with and without epidural analgesia. Am J Obstet Gynecol 1998; 178:516-20.
Bofill, J. A., R. B. Vineent, E. L. Ross et al. Nulliparous active labor, epidural analgesia, and cesarean delivery for dystocia. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1465-70.
CNM Data Group, 1996. Midwifery management of pain in labor. J Nurs-Midw 1998; 43:77-82.
Capik, L. K. Health beliefs of childbearing women: The choice of epidurals for pain management. J Perinat Educ 1998; 7:7-17.
Corke, B. C. Neurobehavioural responses of the newborn. Anaesthesia 1977; 32:539-43.
Cutbush, C. M., J. P. McDonough, K. Clark et al. The effect of intrathecal and epidural narcotic analgesia on the length of labor. CRNA 1998; 9(3):106-12.
Donnelly, V., M. Fynes, D. Cambell et al. Obstetric events leading to anal sphincter damage. Obstet Gynecol 1998; 92:955-61.
Douglas, M. J. Walking epdirual anagesia in labor. Can J Anaesth 1998; 45:607-11.
Fogel, S. T., J. M. Shyken, B. C. Leighton et al. Epidural labor analgesia and the incidence of cesarean delivery for dystocia. Anesth Analg 1998; 87:119-23.
Halpern, S. H., B. L. Leighton, A. Ohlsson et al. Effect of epidural vs parenteral opioid analgesia on the progress of labor. JAMA 1998; 280:2105-10.
Hueston, W. J., R. R. McClaflin, C. J. Mansfield et al. Factors associated with the use of intrapartum epidural anlagesia. Obstet Gynecol 1994; 84:579-82.
Humenick, S. S. The impact of epidurals on infant behavior and breastfeeding. J Perinat Educ 1995; 4(4):65-67.
King, T. Epidural anesthesia in labor. J Nurs-Midw 1997; 42:377-88.
Lieberman, E., J. M. Lang, F. Frigoletto, Jr. et al. Epidural analgesia, intrapartum fever, and neonatal sepsis evaluation. Pediatrics 1997; 99:415-19.
McRae-Bergeron, C. E, C. M. Andrews, and P. J. Lupe. The effect of epidural analgesia on the second stage of labor. AANA J 1998; 66:177-82.
Mann, D. H. and L. L. Albers. Informed consent for epidural analgesia in labor. J Nurs-Midw 1997; 42:389-92.
Matthew, M. Developing an instrument to assess infant breastfeeding behavior in the early neonatal period. Midwifery 1989; 4:1546.
Morton, S. C., G. F. Kominsky, and J. P. Kahan. Effect of epidural analgesia for labor on the cesarean delivery rate. Obstet Gynecol 1994; 83:1045-52.
Murray, A. D., R. M. Dolby, R. L. Nation et al. Effects of epidural anesthesia on newborns and their mothers. Child Dev 1981; 52:71-82, 1981.
Newton, E. R. Obstetric influences on the initiation and duration of lactation. Breastfeeding Abstracts 1996; 16:11-12.
Riordan, J. and M. Koehn. Reliability and validity testing of three breastfeeding assessment tools. JOGNN 1997; 26:181-87.
Riordan, J., A. Gross, J. Angeron et al. The effect of labor pain relief on neonatal suckling and breastfeeding. J Hum Lact 1999; (in press).
Rojansky, N., V. Tanos, B. Reubinoff et al. Effect of epidural analgesia on duration and outcome of induced labor. Int J Gynaecol Obstet 1998; 56:237-44.
Thompson, T. T., J. M. Thorp, Jr., D. Mayer et al. Does epidrual analgesia cause dystocia? J Clin Anesth 1998; 10:58-65.
Thorp, J. A. Epidural analgesia for labor: Effect on the cesarean birth rate. Clin Obstet Gynecol 1998; 41:449-60.
