DIANA WEST, BA, IBCLC, aggiornato da Ann Calandro, MSN, RN, IBCLC
Pubblicato nel dicembre 2011, aggiornato nel novembre 2015, aggiornato nel febbraio 2022 e ripubblicato con il permesso dell’autrice, Diana West.
*Disclaimer: nella traduzione il termine “parent” è stato tradotto in alcuni casi con il termine “mamma/madre”.
Le informazioni tecniche contenute in questo documento sono state redatte consultando medici con conoscenze professionali ed esperienza clinica in materia di cancro e allattamento. Per le fonti da condividere e approfondire con i vostri operatori sanitari, consultate la bibliografia alla fine dell’articolo.
Quando si cercano risposte sulla sicurezza della continuazione dell’allattamento nel momento in cui una mamma ha bisogno di un radiofarmaco, la mamma e il radiologo curante dovranno impegnarsi in un processo decisionale condiviso. Le pazienti possono chiedere che vengano scelti i farmaci compatibili con l’allattamento. Sebbene la maggior parte delle procedure di diagnostica per immagini e di medicina nucleare eseguite durante l’allattamento non richiedano l’interruzione dell’allattamento o lo svezzamento, esistono alcune eccezioni.
I genitori possono consultare il protocollo dell’Academy of Breastfeeding Medicine 2019 n. 31 “Radiology and Nuclear Medicine Studies in Lactating Women”. “Medications and Mother’s Milk 2019” del Dott. Thomas Hale è un’altra risorsa utile per i medici. Ulteriori informazioni sui farmaci sono disponibili su Lactmed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922//) e su E-Lactancia (https://www.e-lactancia.org/), un sito gratuito in inglese e spagnolo.
L’Academy of Breastfeeding Medicine ha pubblicato linee guida per le madri a cui è stato diagnosticato un tumore durante la gravidanza o il post-partum. Queste linee guida offrono informazioni più dettagliate su allattamento e cancro per i genitori e gli operatori (ABM Protocol #34 “Breast Cancer and Breastfeeding”).
Risposte ad alcune delle domande più comuni poste quando si affronta l’eventualità di cancro durante l’allattamento.
Il cancro al seno in allattamento
Allattare da un seno malato di cancro - Non ci sono ricerche che indichino che il bambino o la bambina possano contrarre il cancro poppando da un seno malato. “Non ci sono prove che l’allattamento aumenti il rischio di recidiva del cancro al seno o di sviluppo di un secondo cancro al seno, né che comporti rischi per la salute del bambino”. (Helewa et al., 2002)
Non ci sono prove scientifiche che i neonati rifiutino di nutrirsi da un seno canceroso, anche se questo è stato riferito aneddoticamente da alcune pazienti che allattavano.
Le microcalcificazioni sono piccoli depositi di calcio nel tessuto mammario che possono essere benigni (non cancerosi) o sospetti per la presenza di cellule atipiche o di un cancro. Si verificano più frequentemente nelle donne che hanno allattato, soprattutto per periodi prolungati. Non è possibile percepire queste microcalcificazioni, per cui vengono identificate nelle mammografie di screening o diagnostiche. La loro distribuzione uniforme e regolare è normale e di solito non è un’indicazione di cancro. Tuttavia, è importante che tutti i problemi al seno vengano controllati da un medico e che vengano eseguite delle biopsie, se raccomandate.
“La maggior parte delle masse mammarie persistenti richiede una diagnostica per immagini. Sebbene diverse masse mammarie possano presentarsi in fase di allattamento e siano benigne, la diagnostica per immagini è generalmente necessaria per distinguerle dalle masse mammarie non specifiche dell’allattamento. Anche nel periodo post-partum possono presentarsi masse benigne e maligne non correlate all’allattamento”. (ABM Clinical Protocol #30: “Breast Masses, Breast Complaints, and Diagnostic Breast Imaging in the Lactating Woman”).
Le tecniche di imaging utilizzate per la diagnosi della patologia mammaria possono includere l’ecografia, la mammografia, la risonanza magnetica (RM), la tomografia a emissione di positroni (PET), la scansione al 2-metossi-isobutil-isonitrile (MIBI), la tomografia a impedenza elettrica (EIT), la tomografia assiale computerizzata (TAC), la termografia o la diafanografia. Queste tecniche non sono invasive e di solito non influiscono sulla produzione o sulla sicurezza del latte. L’Academy of Breastfeeding Medicine indica che l’ecografia è spesso il primo esame diagnostico utilizzato per determinare la natura di una massa in un seno in allattamento. L’interpretazione dei risultati del tessuto mammario può essere più difficile a causa della maggiore densità dovuta all’allattamento, ma non è impossibile. Per migliorare la qualità e la sensibilità della scansione, si consiglia di allattare o estrarre il latte prima dell’esame. Di solito non è necessario interrompere o sospendere l’allattamento per queste procedure, ad eccezione della PET, che richiede la separazione della diade che allatta per 12 ore, anche se il latte stesso è sicuro.
Come sempre, è importante che il medico prescrittore e il radiologo consultino fonti affidabili e aggiornate prima di eseguire l’imaging.
L’agoaspirazione per rimuovere il contenuto delle cisti piene di liquido e dei galattoceli non influisce sulla produzione o sulla sicurezza del latte. Si raccomanda di continuare ad allattare o a estrarre il latte per ridurre l’insorgenza di una fistola da esame con ago aspirato.
Le pazienti possono essere state sottoposte a una biopsia mammaria prima della gravidanza e dell’allattamento per prelevare tessuto da analizzare a fini diagnostici. Le biopsie possono danneggiare i dotti galattofori o i nervi a seconda della tecnica, della quantità di tessuto asportato e della posizione dell’incisione. Esistono tre modi per ottenere un campione di tessuto mammario: citologia con ago sottile, biopsia del nucleo e biopsia chirurgica aperta. La più comunemente eseguita è la biopsia del nucleo, a mano libera, sotto guida ecografica o mammografica. L’anestetico locale viene iniettato nel sito di biopsia prima di praticare un’incisione per inserire l’ago. È sicuro allattare o tirare il latte in presenza di anestetico locale nel seno.
Durante l’allattamento, le incisioni nei quadranti superiori e interni del seno di solito hanno un impatto minimo sulla ghiandola mammaria, mentre le incisioni circolari intorno all’areola possono danneggiare la risposta nervosa che influisce sull’emissione del latte. Le incisioni a raggiera intorno al capezzolo interrompono un minor numero di dotti galattofori e causano meno danni. Anche le cicatrici o le infezioni causate da una biopsia possono danneggiare il tessuto che produce il latte. Alcuni chirurghi possono essere riluttanti a eseguire biopsie su un seno in allattamento perché può essere più difficile vedere il tessuto interessato, ma è possibile farlo e il latte non ritarda la guarigione della ferita.
I chirurghi spesso citano il timore di una fistola come motivo per ritardare la biopsia o l’intervento chirurgico fino a dopo il termine dell’allattamento. Con un sostegno adeguato per allattare o estrarre il latte dal seno sottoposto a biopsia, la possibilità di fistola è bassa. (Johnson e Mitchell, 2019)
L’allattamento può continuare normalmente dopo l’intervento. Esiste il rischio che si sviluppi una cisti piena di latte (galattocele), ma può essere non trattata o trattata con un ago di drenaggio (aspirazione). Se si verifica un’infezione, può essere trattata con antibiotici compatibili con l’allattamento.
Le radiazioni provenienti da procedure diagnostiche che utilizzano raggi X, mammografie, risonanze magnetiche e TAC sono sicure durante l’allattamento. La maggior parte degli agenti radiopachi e di radiocontrasto utilizzati negli esami diagnostici CT/CAT, MRI, MIBI o PET sono estremamente inerti e praticamente non assorbiti se assunti per via orale. Alcuni vengono somministrati per via endovenosa e possono passare nel latte. Tuttavia, l’assorbimento da parte della bambina o del bambino non è un problema. Non è necessario interrompere l’allattamento quando vengono utilizzati. Poiché però esistono diversi mezzi di contrasto, è sempre importante controllare le fonti attuali e affidabili prima di sottoporsi alla procedura diagnostica e verificare che non sia necessaria alcuna interruzione.
L’Academy of Breastfeeding Medicine afferma che l’ecografia è la prima modalità di imaging utilizzata per la diagnosi di aree mammarie problematiche.
Isotopi radioattivi: Secondo il Protocollo clinico ABM n. 31, quando i medici danno consigli a una paziente che allatta, si deve tenere conto del fatto che la bambina o il bambino possono essere esposti alle radiazioni attraverso due vie: il latte ingerito e attraverso la vicinanza alla madre. È diritto delle madri che allattano chiedere che i loro medici condividano informazioni basate sull’evidenza scientifica sulla sicurezza del radioisotopo raccomandato.
La radioterapia è distruttiva per la ghiandola mammaria e le madri non dovrebbero avere aspettative sulla possibilità che il seno irradiato sia in grado di produrre latte dopo questa terapia1. Anche se durante la terapia può essere prodotto un po’ di latte dalla mammella colpita, è necessario valutare individualmente se allattare da quella mammella. Questo perché il capezzolo e il tessuto dell’areola possono avere una sensibilità ridotta ed essere più soggetti a traumi, sanguinamenti e quindi infezioni. Lo stesso vale per l’uso di un sistema di allattamento supplementare (DAS/SNS) sul lato irradiato così come per la pressione negativa esercitata dalla suzione del bambino, che può essere molto forte.
La produzione di latte nel seno che non ha ricevuto radiazioni non viene influenzata ed è sicuro allattare dal seno non colpito durante e dopo la terapia.
L’allattamento durante la chemioterapia è di solito assolutamente controindicato perché i farmaci utilizzati per debellare il cancro sono altamente tossici e si trasferiscono nel latte. Tuttavia, alcune madri sottoposte a chemioterapia a dosi ridotte o a chemioterapici con emivita relativamente più breve (Protocollo ABM n. 34, Tabella 1) possono essere in grado di sospendere l’allattamento temporaneamente o di estrarre il latte e tornare ad allattare tra una dose e l’altra, dopo aver chiesto consiglio ai medici. L’allattamento può essere possibile anche dopo la fine della chemioterapia, sia per rilattazione che come risultato di un’altra gravidanza, a seconda dei farmaci utilizzati (Pistilli, 2013).
Le madri che allattano e che devono sottoporsi a chemioterapia dovrebbero discutere con l’oncologo la durata dell’allattamento e il suo termine. Alcune possono decidere di usare il tiralatte e pianificare di tornare ad allattare dopo il completamento del ciclo di trattamento. Tuttavia, i loro bambini potrebbero aver perso interesse a poppare dopo il periodo di sospensione.
Il rischio di recidiva del cancro al seno non aumenta con l’allattamento. (Helewa et al., 2002)
Cancro in altre parti del corpo ed effetti sull’allattamento
Imaging e trattamento della tiroide: l’I-131 è una modalità di trattamento per la distruzione della tiroide in caso di cancro della tiroide e per la malattia di Graves. Non serve per la diagnostica per immagini. È necessario interrompere l’allattamento almeno quattro settimane prima dell’inizio del trattamento per ridurre la dose di radiazioni al seno. L’I-123 viene utilizzato per un aggiornamento sulle condizioni della tiroide e per una scansione diagnostica. Raramente è necessario utilizzare l’I-123 durante l’allattamento. Tuttavia, se è necessario, può richiedere l’interruzione dell’allattamento per diversi giorni. (Protocollo clinico ABM n. 31).
Quando l’allattamento deve essere temporaneamente interrotto a causa dell’uso di radioisotopi a scopo diagnostico, è possibile tirare il latte dopo il trattamento finché non ritorna sicuro riprendere l’allattamento. Il latte estratto può essere conservato in un congelatore dedicato, in modo che la quantità di radiazioni diminuisca nel tempo. Il radiologo può fornire ulteriori informazioni. Il latte può essere controllato dal reparto di medicina nucleare di un ospedale locale per determinare quando le radiazioni sono scomparse, in modo da poterlo utilizzare per l’alimentazione. (Mitchell, 2019).
L’anestesia locale, usata nelle iniezioni effettuate per interventi odontoiatrici o per piccole aree della pelle, non si trasferisce nel latte in livelli rilevabili; quindi, non è necessario interrompere in alcun modo l’allattamento quando viene utilizzata. (Reece-Stremtan, 2017).
L’anestesia generale non richiede lo svezzamento o l’interruzione dell’allattamento. Non appena la paziente si risveglia completamente dall’anestesia generale, è sicuro allattare o tirare il latte perché i farmaci anestetici generali vengono rapidamente metabolizzati. Non è necessario “estrarre e gettare” il latte. (Reece-Stremtan, 2017).
Smettere di allattare per interventi diagnostici o di rimozione dei tessuti: l’équipe sanitaria che si occupa della madre che allatta deve includere l’assistenza all’allattamento nel piano di cura della paziente. La paziente dovrà allattare o tirare il latte immediatamente prima dell’intervento diagnostico o di rimozione dei tessuti per drenare i seni e favorire il comfort. Se si tratta di un intervento lungo, l’estrazione del latte deve essere pianificata anche durante l’intervento. L’estrazione del latte deve essere organizzata anche nell’unità post-operatoria. Lo svezzamento è raramente necessario. (Protocollo clinico ABM n. 35: “Sostenere l’allattamento al seno durante l’ospedalizzazione della madre o del bambino”).
L’esperienza ha dimostrato che smettere di allattare non aiuta la madre a “conservare le forze”. L’allattamento è molto più comodo, rilassante e rapido dell’utilizzo del biberon. Offre un legame emotivo e un’intimità che nutre sia la madre che il bambino quando ne hanno più bisogno.
1Riportiamo un estratto dello studio “Allattamento dopo tumore mammario? Sì signora!” Hatem A. Azim Jr. - Giulia Bellettini - Shari Gelber - Fedro A. Peccatori. Pubblicato online: 29 marzo 2008, Springer Science+Business Media, LLC. 2008
“Dal momento che un numero sempre maggiore di donne giovani affronta la chirurgia conservativa e successivamente la radioterapia, gli effetti a lungo termine della chirurgia e delle radiazioni ionizzanti sulla ghiandola mammaria sono sempre più studiati. In un primo report di Higgins e Haffty, [44], solo quattro pazienti su dieci sono state in grado di allattare dalla mammella trattata, mentre non si sono riscontrati problemi simili nell’altra mammella. Tralins [45] ha riferito che il 34% delle pazienti aveva anche una minima produzione di latte dal seno irradiato, ma solo 13 donne su 18 hanno scelto di allattare. Delle cinque che non hanno allattato, tre hanno riferito che una scarsa produzione ne era stata la causa. Moran e altri [46] hanno analizzato retrospettivamente oltre 3.000 pazienti del loro ospedale, trattate dal 1965 al 2003, e sono stati in grado di identificare 29 gravidanze in 21 pazienti (una paziente aveva avuto un tumore bilaterale al seno); quattro donne avevano scelto la soppressione farmacologica della lattazione. Nei restanti 18 casi, la lattazione si era presentata in dieci casi (55,6%), non si era verificata in sette (38,9%) e per una paziente non vi erano dati disponibili (5,5%). Il volume del seno è stato segnalato come significativamente diminuito nell’80% dei seni trattati. Questa osservazione è coerente con quella del nostro gruppo ed è probabilmente correlata alla fibrosi indotta dalla radioterapia”.
L'articolo originale si trova qui https://llli.org/breastfeeding-info/cancer-diagnostic-tests-therapeutic-procedures-and-treatment-while-breastfeeding/
Traduzione di Margherita Zocca. Revisione di Anna Meggiorin, Roberta Voltazza e Carla Scarsi
Altre fonti su cancro, esami diagnositici e allattamento:
Bibliografia
Anderson PO, (2016). Cancer chemotherapy. Breastfeeding Medicine, 11, 164-165
Bartick M, Hernandez-Aguilar MT, Wight N, Mitchell K B, Simon L, Hanley L, Meltzer-Brody S, Lawrence RM, and the Academy of Breastfeeding Medicine, ABM Clinical Protocol #35: Supporting Breastfeeding During Maternal or Child Hospitalization. Breastfeeding Medicine, 2021;16(9).
Buescher E, Anti-inflammatory characteristics of human milk: how, why, where. Adv Exp Med Biol. 2001;501:207-22.
David F, Lactation following primary radiation therapy for carcinoma of the breast. Int J RadiatOncolBiol Phys. 1985 Jul;11(7):1425.
Dilsizian V, Metter D, Palestro C, et al., Advisory Committee on Medical Uses of Isotopes (ACMUI) Sub-Committee on Nursing Mother Guidelines for the Medical Administration of Radioactive Material. Final report submitted: January 31, 2019.
Eglash A, Johnson H, Mitchell K and the Academy of Breastfeeding Medicine, Breast Masses, Breast Complaints, and Diagnostic Breast imaging in the Lactating Woman, ABM Clinical Protocol #30. 2019.
Escobar P, Baynes D, Crowe J, Ductosopy-assisted microdochectomy. Int J Fertil. 2004;49(5):222-4.
FitzJohn T, Williams D, Laker M, Owen J., Intravenous urography during lactation. Br J Radiol. 1982;55(656):603-5.
Grunwald, F, Palmedo, H., Biersack H., Unilateral iodine-131 uptake in the lactating breast. J Nucl Med. 1995;36(9):1724-1725.
Hale T, Medications and Mothers’ Milk. Amarillo, TX: Hale Publishing, 2019.
Hale T, Berens P, Clinical Therapy in Breastfeeding Patients, 3rd ed. Amarillo, TX: Hale Publishing, 2010.
Helewa M, Levesque P, Provencher D, Lea R, Rosolowich V, Shapiro H., Breast cancer, pregnancy, and breastfeeding. J ObstetGynaecol Can. 2002 Feb;24(2):164-80.
Higgins S, Haffty B, Pregnancy and lactation after breast-conserving therapy for early stage breast cancer. Cancer. 1994 Apr 15; 73(8):2175- 80.
Johnson H and Mitchell K. Is Milk Fistula a Legitimate Concern or an Unfounded Fear? A Cohort Study to Estimate Incidence, J Am Coll Surg, Scientific Forum Abstracts, Vol. 229, No. 4S1, October 2019
Johnson, H, Mitchell, K, and the Academy of Breastfeeding Medicine, ABM Clinical Protocol #34, Breast Cancer and Breastfeeding, 2020.
Kubik-Huch R, Gottstein-Aalame N, Frenzel T, Seifert B, Puchert E, Wittek S, Debatin J. Gadopentetatedimeglumine excretion into human breast milk during lactation. Radiology. 2000 Aug;216(2):555-8.
Linkeviciute A, Notarangelo M, Buonomo B,Bellettini G, Peccatori F, Breastfeeding After Breast Cancer: Feasibility, Safety, and Ethical Perspectives, Journal of Human Lactation 2020, Vol. 36(1) 40 –4.
Mitchell, K, Fleming, M. Anderson, P, Giesbrandt, J. & the Academy of Breastfeeding Medicine, ABM Clinical Protocol #31, Radiology and Nuclear Medicine Studies in Lactating Women, 2019. (available in English, German and Korean)
Moran M, Colasanto J, Haffty B, Wilson L, Lund M, Higgins S. Effects of breast-conserving therapy on lactation after pregnancy. Cancer J. 2005;11(5):399-403.
Neifert M. Breastfeeding after breast surgical procedure or breast cancer. NAACOGS Clin Issu Perinat Womens Health Nurs. 1992;3(4):673-82.
Nielsen S, Matheson I, Rasmussen J, Skinnemoe K, Andrew E, Hafsahl G. Excretion of iohexol and metrizoate in human breastmilk. ActaRadiol. 1987;28(5):523-6.
Pezzi C, Kukora J, Audet I, Herbert S, Horvick D, Richter M. Breast conservation surgery using nipple-areolar resection for central breast cancers. Arch Surg. 2004 Jan;139(1):32-7.
Pistilli B, Bellettini G, Giovanetti et al. (2013). Chemotherapy, targeted agents, antiemetics and growth-factors in human milk: How should we counsel cancer patients about breastfeeding? Cancer Treatment Reviews, 39(3), 207-211.
Reece-Stremtan S, Campos M, Kokajko L and The Academy of Breastfeeding Medicine, ABM Clinical Protocol #15, Analgesia and Anesthesia for the Breastfeeding Mother, Revised 2017.
Robinson P, Barke P, Campbell A, Henson P, Surveyor I, Young P. Iodine-131 in breast milk following therapy for thyroid carcinoma. J Nucl Med. 1994;35(11):1797-1801.
Rofsky N, Weinreb J, Litt A. Quantitative analysis of gadopentetatedimeglumine excreted in breast milk. J MagnReson Imaging 1993 Jan-Feb;3(1):131-2.
Sickles E, Abele J. Milk of calcium within tiny benign breast cysts. Radiology. 1981;141(3):655-8.
Spigset O. Anaesthetic agents and excretion in breast milk. ActaAnaesthesiol Scand. 1994 Feb;38(2):94-103.
Tralins A. Lactation after conservative breast surgery combined with radiation therapy. Am J Clin Oncol. 1995 Feb;18(1):40-3.
Uematsu T, Kasai M, Yuen S. A cluster of microcalcifications: women with high risk for breast cancer versus other women. Breast Cancer. 2009;16(4):307-14.
West D, Hirsch E. Breastfeeding after Breast and Nipple Procedures: A Guide for Healthcare Professionals. Amarillo, TX:Hale Publishing, 2008.
