di Pamela Morrison, IBCLC, West Sussex, (Inghilterra), aprile 2019
Sebbene già nel 1985 si fosse scoperto che il virus può passare da madri a bambini durante l’allattamento, il consiglio generale offerto a livello internazionale dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) fu che l’allattamento dovesse continuare, poiché il rischio di morte in seguito al passaggio del virus dal latte materno era inferiore al rischio subito dai bambini se l’allattamento veniva interrotto1. Questa raccomandazione è stata modificata nel 1997 per suggerire che quando la formula poteva essere disponibile, sostenibile economicamente, possibile e sicura, allora il rischio per i bambini era inferiore se l’allattamento materno veniva interrotto2.
Nel 2010 OMS e UNICEF hanno emesso nuove raccomandazioni sull’allattamento in presenza di HIV, che sono state viste come “rivoluzionarie”3. Tutte le madri positive all’HIV (HIV+) dovrebbero ricevere il proprio trattamento antiretrovirale (ART) sin dalla diagnosi, in qualsiasi momento essa si verifichi, e tale trattamento dovrebbe continuare per tutta la vita, rendendo possibile alle madri di proteggere la propria vita e di vivere una vita normale. Alla base delle nuove linee guida del 2010 c’era una ricerca che dimostrava che quando le madri ricevono il trattamento ART, la carica virale nel loro sangue poteva ridursi fino a diventare non rintracciabile. Questo significa che il rischio di trasmissione dell’HIV durante un parto vaginale può ridursi fino a <1%. E, dato molto importante, con il trattamento materno ART e sei mesi di allattamento esclusivo (il bambino non deve ricevere né cibo né liquidi eccetto il latte materno, nemmeno l’acqua) il rischio di trasmissione post partum del virus si può ridurre virtualmente a zero. Questa raccomandazione è in linea con quelle mondiali sull’allattamento al di fuori del contesto dell’HIV.
Dopo i sei mesi di vita, era previsto che l’allattamento continuasse - con introduzione di cibi solidi - fino a 12 mesi.
Nel 2016, l’OMS ha esteso la durata raccomandata dell’allattamento in caso di madri HIV+ fino a 24 mesi4.
Nonostante queste linee guida, accade spesso che una diagnosi di HIV precluda l’allattamento. È opportuno sapere infatti che nell’era dei trattamenti antiretrovirali, i timori di trasmissione del virus attraverso l’allattamento sono spesso esagerati, mentre viene spesso al contrario sottostimato il rischio che comporta la nutrizione con formula.
La British HIV Association (BHIVA) ha emesso linee guida su HIV e allattamento nel 2011, dichiarando che - sebbene il consiglio generale fosse la formula - se madri HIV+ sceglievano di allattare, avrebbero dovuto essere sostenute nel farlo. Queste linee guida sono state riviste nel 2014 e nel 2017, e alla fine del 2018, dopo una consultazione durata più di un anno, la British HIV Association ha emesso due documenti contenenti nuove linee guida5,6. La BHIVA è stata molto chiara nel suo ultimo aggiornamento: anche se l’introduzione della formula è la prassi generale, è possibile che nel Regno Unito madri con l’HIV possano voler allattare e - se lo vogliono - allora ci sono dettagliate raccomandazioni su come supportarle.
Nel 2013 l’American Academy of Pediatrics ha emesso delle raccomandazioni che indicavano come alle madri HIV+ che volevano allattare dovesse essere dato sostegno adeguato7. Sebbene la formula fosse descritta come la scelta iniziale, più avanti nel documento venivano indicate specifiche strategie per sostenere e informare le madri e i loro bambini.
Le attuali raccomandazioni dall’US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dicono:
“Negli Stati Uniti, per prevenire la trasmissione dell’HIV, le madri affette da HIV non dovrebbero allattare i loro neonati. Il miglior modo per prevenire la trasmissione dell’HIV a un neonato tramite il latte materno è non allattare. Negli Stati Uniti, dove le donne hanno accesso ad acqua pulita e alternative alimentari economicamente sostenibili (la formula), CDC e la American Academy of Pediatrics raccomandano che le madri affette da HIV evitino del tutto di allattare, a prescindere che siano trattate con ART e dal carico virale materno. Gli operatori sanitari dovrebbero essere a conoscenza del fatto che alcune madri con HIV possono subire una pressione sociale o culturale per allattare. Queste madri potrebbero avere bisogno di ricevere una guida su come alimentare i proprio bambini e/o del sostegno emotivo”8.
Per chi voglia approfondire il tema dell’allattamento nel contesto dell’HIV, nel luglio 2018 la World Alliance for Breastfeeding Action (WABA), ha pubblicato un aggiornamento del loro HIV Kit, emesso originariamente nel 2012, con ricche informazioni su ogni aspetto9.
Agli inizi di dicembre 2018, il progetto Thousand Days (Mille Giorni) ha pubblicato un articolo specificando “le cinque cose che bisogna sapere su allattamento e HIV”10.
Da ultimo, ricordando che stiamo parlando di una situazione attuale in continuo aggiornamento, nel 2018 anche il Global Breastfeeding Collective ha pubblicato una nuova “call to action” (chiamata in azione) su HIV e allattamento11. Guidato da UNICEF e OMS, il Global Breastfeeding Collective ha invitato più di 20 importanti agenzie internazionali di donatori, policy maker, agenzia filantropiche e gruppi della società civile ad aumentare gli investimenti per l’allattamento in tutto il mondo. L’obiettivo del Global Brestfeeding Collective è un mondo in cui tutte le madri abbiano il sostegno tecnico, finanziario, emotivo e legislativo di cui necessitano per allattare.
Il Global Breastfeeding Collective HIV e il Breastfeeding Advocacy Brief hanno pubblicato messaggi e dati molto chiari, che possono essere usati quando si condividono informazioni con i genitori e con i loro operatori sanitari:
“Le madri HIV+ possono allattare senza conseguenze negative per la loro salute o per la salute dei loro bambini. Quando queste madri assumono farmaci antiretrovirali senza interruzione durante il periodo dell’allattamento, il rischio di trasmettere l’HIV ai loro bambini è estremamente basso”.
“Le linee guida aggiornate di OMS e UNICEF del 2016 sull’alimentazione dei neonati e l’HIV affermano che la terapia antiretrovirale (ART) è efficace per ridurre drasticamente la trasmissione del virus durante gravidanza e allattamento. Si raccomanda fortemente che donne con l’HIV, incinte e che allattano, partecipino a programmi di cura e inizino la terapia ART per proteggere la propria salute e ridurre il rischio di trasmissione dell’HIV ai loro bambini”.
“In situazioni in cui l’allattamento con terapia ART è consigliato, le linee guida OMS/UNICEF per una buona riuscita dell’allattamento sono le stesse di quelle applicabili a tutte le madri e a tutti i bambini: iniziare l’allattamento nella prima ora dopo la nascita, allattamento esclusivo per sei mesi e proseguimento per 2 anni e anche oltre”.
Che cosa significa questo per le Consulenti de La Leche League? Le Consulenti che aiutano le mamme a proposito di HIV e allattamento, possono riferire loro le più aggiornate raccomandazioni per il Paese in cui vivono. Dal canto loro, le madri dovrebbero cercare aiuto, sostegno e consigli da esperti di HIV, medici, ostetriche e pediatri.
Alla luce dei nuovi dati, non sono più consigliate misure di protezione per i bambini. Per ridurre la carica virale fino a un livello non registrabile, e quindi rendere intrasmissibile l’infezione al bambino, una donna con HIV ha bisogno di ricevere una terapia antiretrovirale completa per circa tre mesi prima del parto, e deve assumere i farmaci senza interruzioni. Nel caso in cui allatti, dovrebbe cercare aiuto per allattare in maniera esclusiva il proprio bambino per i primi sei mesi di vita, con frequenti controlli e trattamenti immediati in caso di problemi all’allattamento o al seno, e dovrebbe svezzare gradualmente quando è pronta. Il suo bambino dovrebbe ricevere quattro o sei settimane di profilassi antiretrovirale dopo la nascita, e frequenti monitoraggi del suo stato riguardo al virus HIV, per esempio, come minimo, alla nascita, a quattro settimane di età e tre mesi dopo lo svezzamento.
È un grande privilegio aiutare una madre a raggiungere i suoi obiettivi di allattamento, e questo è tanto più vero quando si lavora con una mamma affetta da HIV. Grazie alle attuali linee guida nazionali e internazionali, l’HIV non è più una controindicazione automatica all’allattamento, ma c’è ancora parecchio lavoro da fare per diffondere le raccomandazioni aggiornate.
Nel 1990 Pamela Morrison è diventata la prima International Board Certified Lactation Consultant (IBCLC) in Zimbabwe, dove più del 30% delle donne incinte è HIV+. Pamela scrive e parla di allattamento e HIV-AIDS sin dal 1995. È stata anche membro dello "Zimbabwe National Multi-sectoral Breastfeeding Committee", si è occupata di Baby Friendly Hospital Initiative e ha lavorato allo sviluppo del World Health Organisation (WHO) Code legislation and HIV and Breastfeeding policy nazionale. È emigrata in Australia nel 2003, in Inghilterra nel 2005 e ha lavorato per la WABA per molti anni. È autrice del “2012 WABA HIV and Breastfeeding Kit” e co-autrice dell’aggiornamento del 2018.
Questo articolo è stato originariamente pubblicato sul sito web di LLLI https://www.llli.org/update-on-hiv-and-breastfeeding-public/
Bibliografia
1 World Health Organization, Special Programme on AIDS statement, Breast-feeding/Breast milk and Human Immunodeficiency Virus (HIV) WHO/SPA/INF/87.8. http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/60788/WHO_SPA_INF_87.8.pdf (controllato il 24 novembre 2018)
2 UNAIDS UNICEF WHO Policy Statement on HIV and Infant Feeding, Geneva 1997 (reproduced in Breastfeeding Review, 1999) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10453706
3 WHO 2010. Guidelines on HIV and Infant Feeding. 2010. Principles and recommendations for infant feeding in the context of HIV and a summary of evidence. 1.Breast feeding 2.Infant nutrition 3.HIV infections – in infancy and childhood. 4.HIV infections – transmission. 5.Disease transmission, Vertical – prevention and control. 6.Infant formula. 7.Guidelines. I.World Health Organization. ISBN 978 92 4 159953 5.
http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599535_eng.pdf
4 WHO-UNICEF 2016, Guideline: Updates on HIV and Infant Feeding, http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/246260/1/9789241549707-eng.pdf
5 - BHIVA 2018, British HIV Association guidelines for the management of HIV in pregnancy and postpartum 2018 (vedere pag 84 nella Sezione “infant feeding”) https://www.bhiva.org/file/5bfd30be95deb/BHIVA-guidelines-for-the-management-of-HIV-in-pregnancy.pdf
6 BHIVA 2018, General information on infant feeding for women living with HIV https://www.bhiva.org/file/5bfd308d5e189/BF-Leaflet-2.pdf
7 American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric AIDS, Infant feeding and transmission of HIV in the United States, COMMITTEE ON PEDIATRIC AIDS, Pediatrics 2013; 131:2 391-396; January 28, 2013, doi:10.1542/peds.2012-3543, Available at http://pediatrics.aappublications.org/content/131/2/391
8 CDC, HIV and breastfeeding, https://www.cdc.gov/breastfeeding/breastfeeding-special-circumstances/maternal-or-infant-illnesses/hiv.html
9 WABA, Understanding International Policy on HIV and Breastfeeding: A Comprehensive Resource, Second edition, published 14 July 2018, http://waba.org.my/understanding-international-policy-on-hiv-and-breastfeeding-a-comprehensive-resource/ and at www.hivbreastfeeding.org
10 Thousand Days, 5 things you need to know about breastfeeding and HIV, December 2018 https://thousanddays.org/5-things-you-need-to-know-about-breastfeeding-and-hiv/ (controllato il 4 dicembre 2018)
11 Global Breastfeeding Collective, ADVOCACY BRIEF, Breastfeeding and HIV
https://www.unicef.org/nutrition/files/Global_Breastfeeding_Collective_Advocacy_Brief_Breastfeeding_and_HIV.pdf (controllato il 4 dicembre 2018).
